Diamanti Grezzi, Manuale Psicoeducativo del trattamento del disturbo di personalità borderline. Programma strutturato per i professionisti – Dolores Mosquera (2017)
Recensione
Alessandro Gamba
www.studiodipsicologia.net
Diamanti grezzi è un bel titolo per un testo che parla di psicoterapia, ci suggerisce un’immagine suggestiva che rimanda alla finezza del lavoro clinico con i pazienti. Noi gli intagliatori, loro il materiale prezioso. Il focus è sul paziente con Disturbo Borderline di Personalità (DBP) che, per seguire la metafora, si presenta come una pietra senza valore che uscirà raffinata dal laboratorio del tecnico, le cui mani esperte saranno in grado, insieme al lavoro collaborativo tra terapeuta e paziente, di farla splendere. Un pezzo unico, che non sarà il risultato di una produzione in serie, ma il frutto di un lavoro di decostruzione e ricostruzione cesellato intorno alla persona.
Questo libro, scritto da Dolores Mosquera ormai qualche anno fa (ma pubblicato in Italia solo nel 2017) prima che diventasse un nome noto soprattutto per i professionisti che si interessano a EMDR, trauma e dissociazione, ha un taglio chiaramente psicoeducativo e fornisce un procedimento strutturato e fondato sul lavoro con i pazienti borderline. E’ un testo che ha un carattere integrativo e ateoretico, non ha “bandiera” e fornisce efficaci indicazioni pratiche per il trattamento di questi pazienti, sviluppate all’insegna dell’integrazione tra diversi approcci terapeutici.
L’autrice propone un programma strutturato che si prefigge due obiettivi principali: in primis, lavorare su aspetti che interferiscono con la qualità della vita delle persone con DBP e fornire loro informazioni relative al disturbo che le aiuti a comprendere molte delle proprie reazioni, motivandole così al cambiamento; contestualmente, dotare il paziente e il terapeuta delle risorse necessarie ad affrontare molti dei comportamenti disattivi dei pazienti attraverso la psicoeducazione specifica sul disturbo.
Il programma va inteso come complemento di una psicoterapia e consiste (idealmente) in 35 Sedute suddivise in 10 sezioni. Ogni sezione tratta alcuni aspetti di primaria importanza nel trattamento del DBP e contiene delle schede da utilizzare con il paziente. Le sezioni sono le seguenti:
- Introduzione e definizione degli obiettivi
- Possibili interferenze nel corso della terapia
- L’auto-osservazione
- La cura di sé (approccio alle condotte autodistruttive e messa in pratica di alternative)
- Le difese
- I confini e le relazioni interpersonali
- L’identità e la differenziazione
- Le emozioni e la regolazione emotiva
- Le abilità di coping e il mantenimento dei miglioramenti
Tra i disturbi di personalità il DBP è quello che giunge più comunemente all’osservazione clinica e spesso è quello che mette a dura prova le nostre abilità di psicoterapeuti, soprattutto perché questi pazienti richiedono aiuto, peraltro spesso in forma drammatica e ambivalente, senza credere di poter contribuire alla cura di sé. Nella relazione con il clinico molto spesso abbiamo la sensazione che, nella stanza della terapia, l’identità di questi pazienti prenda a sfumare al cospetto del terapeuta-salvatore, figura che essi tendono precariamente a vedere dall’altra parte della scrivania (ammesso che ne abbiate una!). E, diciamolo pure, quando ci troviamo inevitabilmente a cadere nel “triangolo drammatico” è su questo vertice, più che su quello della vittima o del persecutore, che noi terapeuti ci troviamo a sostare facendo gli equilibristi. Per tirarci fuori dai guai sarà molto utile evitare di sollecitare prematuramente il sistema dell’attaccamento del paziente e strutturare operativamente le sedute. Sappiamo infatti che questo approccio può essere cruciale nel trattamento dei pazienti DBP, poiché può essere facile farsi trasportare dal caos del paziente o dal nostro sentimento di impotenza.
l libro è di grande aiuto, offrendo di fatto ausili pratici per orientare il terapeuta in questo duro lavoro, sempre minacciato dalle insidie controtransferali che questi pazienti sollecitano. Stabilita una solida alleanza terapeutica, si possono utilizzare gli strumenti offerti nel manuale per orientare il lavoro con il paziente in senso cooperativo.
Personalmente non ho troppa simpatia per i protocolli standardizzati, i manuali psicoeducazionali che prevedono interventi passo-passo e l’uso massiccio degli homework. Non è così che necessariamente va interpretato questo testo, per cui l’ho utilizzato come una cassetta degli attrezzi portando nel lavoro clinico sezioni specifiche che considero utili per lo specifico paziente, nello specifico momento della terapia. Ogni terapeuta però apprezzerà l’indicazione a seguire un percorso sistematico per gli aspetti centrali di questo disturbo, unificando in una procedura organizzata contributi preziosi di orientamenti diversi e l’esperienza clinica dell’autrice in questo campo.
La psicoeducazione con l’utilizzo delle schede è orientata a intervenire su aspetti interni della personalità e sui tratti della persona. I pazienti con DBP hanno bisogno di comprendere cosa succede loro e imparare alternative di risposta al proprio comportamento distruttivo, pertanto si suggerisce fin dall’inizio di coinvolgerli nel processo, che comincia con l’osservazione e porta a un aumento graduale della metacognizione. E’ a tutti gli effetti un processo di attivazione della persona in trattamento, la quale non può essere un recettore passivo di informazioni ma partecipa riflettendo, registrando, prendendo consapevolezza e progressivamente cambiando lo sguardo verso se stessa. Nella misura in cui comincia a conoscere la problematica più a fondo, comprendendo ed evidenziando la differenza tra persona e disturbo, il paziente borderline mostra solitamente una maggior motivazione e adesione al trattamento.
Come dice Mosquera, di cui è indiscutibile lo spessore clinico e metodologico, nel momento in cui si inizia questo processo di decostruzione la persona acquista progressivamente risorse sane. Tra queste risorse, il lavoro con i confini si orienta verso la possibilità che il paziente riesca a proteggersi e a legittimare i propri diritti utilizzando abilità relazionali più adattive e produttive. La persona impara a guardarsi dentro, a differenziarsi degli altri, a vedere e a valorizzare i diversi aspetti di se stessa, a comprendersi da una prospettiva integrativa. Comprenderà anche le proprie emozioni e imparerà a stare con esse (si pensi all’opportunità di integrare il programma con gli interventi delle terapie cognitive di terza generazione), e acquisirà strumenti di regolazione emotiva che sostituiranno lo straripamento, la disconnessione, le risposte frammentate e caotiche che caratterizzano tipicamente la vita relazionale di questi pazienti.
“Diamante grezzo” è anche una vecchia canzone dei Diaframma, nella quale F. Fiumani quasi urla: diamante grezzo, io sono rotto dentro, stroncato all’interno da mille rifiuti.
La metafora deve essere proprio azzeccata.
